Mieux être à l’écoute de ses reins

*INFOGRAPHIE - Les insuffisances rénales chroniques sont sous-diagnostiquées et ont un coût humain et social très lourd.

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«Entre 2 et 4 millions de personnes en France ont une maladie rénale chronique, et la grande majorité l’ignore. Or, le risque de cette maladie qui évolue vers l’insuffisance rénale, c’est surtout la mort par accident cardiovasculaire, d’autant plus élevé que cette insuffisance sera sévère», insiste le Pr Pierre Ronco, chef du service de néphrologie de l’hôpital Tenon (Paris). Même modérée, elle multiplie ce risque par trois.

La maladie rénale chronique peut évoluer des années en silence avant sa découverte, souvent fortuite et tardive, quand baissent les capacités de filtration des reins. Elle touche surtout le sujet âgé, même si on compte aussi quelques centaines de cas pédiatriques par an. Comprendre comment elle progresse pour mieux la freiner est donc un enjeu majeur, d’où l’intérêt de travaux comme ceux du Dr Fabiola Terzi (Inserm U845), qui a identifié récemment un marqueur de l’insuffisance rénale chronique, la lipocaline, qui permettra peut-être de mieux prévoir son évolution.

Désordres métaboliques

Organe complexe, le rein est constitué d’une infinité de petites unités fonctionnelles, les néphrons, dotés chacun d’un filtre sophistiqué, le glomérule. Le rein épure ainsi le sang des déchets produits par l’organisme – urée, créatinine, acide urique – qu’il élimine dans l’urine. Mais sa fonction va au-delà. S’il filtre chaque jour 180 litres d’eau, il en réabsorbe 99%. Il régule très finement cette réabsorption d’eau, de sel et d’autres molécules, nécessaire au maintien de l’équilibre du milieu intérieur donc à la survie. Il produit des protéines comme la rénine qui agit sur la pression artérielle, l’érythropoiétine ou EPO qui stimule la formation des globules rouges, il convertit la vitamine D en vitamine D active nécessaire à l’absorption du calcium, et a donc aussi un rôle hormonal.

La maladie rénale perturbe ces trois fonctions. La perte progressive des néphrons, remplacés peu à peu par une fibrose inerte, réduit la capacité de filtration du rein. Des protéines commencent aussi à passer dans l’urine. La découverte d’albumine par bandelette urinaire a d’ailleurs longtemps été le premier signe, déjà tardif, d’atteinte rénale. Aujourd’hui, la recherche d’une microalbuminurie, surtout chez les diabétiques, indique plus précocement une lésion du rein. Le dosage de la créatinine, un déchet excrété par l’urine dont le taux sanguin augmente quand le rein décline, permet de calculer le débit de filtration glomérulaire du rein. Ce débit, de 120 ml/minute à l’état normal, diminue quand l’insuffisance rénale s’installe.

Au début, le seul symptôme est l’hypertension artérielle dont souffrent 90% des malades. Au stade d’insuffisance rénale modérée, il est déjà réduit de moitié. Le rein fonctionnant moins, des anomalies du métabolisme minéral et de l’anémie apparaissent. L’insuffisance rénale devient ensuite sévère, puis terminale quand le rein filtre moins de 15 ml /min. Les désordres métaboliques sont majeurs, un traitement de suppléance, dialyse ou greffe, va devoir être instauré.

Ce processus peut prendre des décennies. Conséquence de la maladie, l’hypertension en est aussi la première cause. «Au moins 50% des insuffisances rénales chroniques sont dues à une hypertension artérielle ou à un diabète, insiste le Pr Maurice Laville, néphrologue au CHU de Lyon. L’hypertension diminue le diamètre, donc le débit, des artères rénales et provoque des lésions vasculaires glomérulaires. Dans le diabète, l’augmentation chronique de la glycémie altère la membrane de filtration des glomérules, beaucoup plus sollicités, d’où l’excrétion anormale de protéines (protéinurie) qui passent dans l’urine, abîment les tubules rénaux et favorisent la fibrose.»

Médicaments toxiques

L’insuffisance rénale chronique peut aussi avoir pour origine une polykystose rénale, d’origine génétique, des calculs ou des infections négligés, une glomérulonéphrite ou une malformation urologique. Et aussi l’usage de médicaments toxiques pour le rein. «Trop de patients, surtout âgés, développent ou aggravent une maladie rénale par consommation excessive d’anti-inflammatoires non-stéroidiens ou d’antibiotiques», souligne le Pr Ronco. Assez différente, l’insuffisance rénale de l’enfant résulte le plus souvent d’anomalies congénitales de l’appareil urinaire, de maladies héréditaires ou glomérulaires qui relèvent de traitements spécifiques.

La prise en charge de la maladie initiale, en particulier le contrôle strict de l’hypertension artérielle et de la protéinurie due au diabète qui sont les principaux facteurs de progression de l’insuffisance rénale, est donc déterminant pour en ralentir l’évolution. L’arrivée depuis vingt ans de médicaments efficaces contre l’hypertension, au premier rang desquels les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou IEC, a totalement modifié le pronostic de ces malades. Même si parmi eux 35.000 ne vivent que grâce à la dialyse et 30.000 autres grâce à la transplantation rénale dont ils ont pu bénéficier. (le Figaro-03.01.2011.)

 

**Les mesures à prendre contre l’insuffisance rénale
 

Surveiller l’hypertension artérielle et le diabète permet de freiner la progression de la maladie.

 Principales causes de l’insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle et le diabète sont aussi celles sur lesquelles on peut le plus agir et ainsi freiner la progression de la maladie, aussi favorisée par le tabac, la sédentarité et l’excès de lipides.La pression artérielle doit rester inférieure à 130/80, un objectif obtenu surtout grâce à des molécules appelées inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). «On a montré il y a vingt ans qu’ils stabilisaient la maladie rénale chez les diabétiques, puis que les IEC et des médicaments proches, les bloqueurs du récepteur de l’angiotensine 2, pouvaient aussi ralentir, voire stopper la progression de la maladie dans les autres causes d’insuffisance rénale, surtout s’il existe une protéinurie. Plus récemment, il a été démontré qu’ils étaient même capables de faire régresser une microalbuminurie, le premier signe d’atteinte rénale dans le diabète, voire empêcher son apparition», précise le Pr Ronco. Bien sûr, le contrôle strict de la glycémie reste aussi indispensable pour prévenir puis freiner l’atteinte rénale chez les diabétiques. Dans les insuffisances rénales dues à une hypertension sans diabète, on utilise souvent ces médicaments combinés à des diurétiques et des inhibiteurs calciques.

Les mesures diététiques sont indispensables 

Les mesures diététiques sont également indispensables. «La réduction des apports en sel autour de 6 g/jour fait partie du traitement, car les insuffisants rénaux chroniques ont tendance à retenir le sel, indique le Pr Laville. Il faut aussi réduire l’apport en protéines autour de 1 g/kg et/jour pour limiter la progression de la maladie.»

L’insuffisance rénale chronique s’accompagne d’une acidose métabolique, un déséquilibre qui altère la synthèse des protéines et accroît la destruction osseuse. «Une étude a montré récemment que la correction de cette acidose grâce au bicarbonate de soude agissait bien sur la maladie.»

La destruction progressive du rein provoque également une carence en vitamine D qui nuit à l’absorption du calcium et à la minéralisation osseuse. Son dépistage et sa correction par la vitamine D ou ses dérivés sont donc nécessaires. Tout comme la correction de l’hyperphosphorémie. «Dès l’insuffisance modérée apparaît une difficulté à éliminer le phosphore alimentaire. Cela favorise les lésions osseuses et l’apparition de calcifications vasculaires associées à un plus grand risque cardiovasculaire. Il faut donc le réduire par le régime ou un traitement», ajoute le néphrologue. L’anémie, qui apparaît avec l’insuffisance sévère, est corrigée par l’apport d’EPO.

L’éducation thérapeutique nécessaire tout au long de la maladie le devient encore plus à l’approche de la dialyse. Pour le Pr Laville, «trop de patients arrivent en dialyse en urgence et commencent donc par l’hémodialyse en centre. Or, la dialyse à domicile est plus physiologique, plus favorable à l’autonomie et au confort du malade». Quant à la greffe, elle reste trop limitée par le nombre de greffons, avec un délai d’attente de quinze mois à trois ans. (Le Figaro-03.01.2011.)

**Identifier les marqueurs de l’insuffisance rénale
 

De nombreux chercheurs essaient de comprendre les mécanismes de progression de la fibrose pour lutter contre la maladie .

À quel rythme la maladie rénale détruit-elle le rein? Impossible de le savoir précisément, donc de prédire sa progression. En recherche thérapeutique, des combinaisons de traitements néphroprotecteurs améliorent le fonctionnement des néphrons restants, probablement en réduisant leur fibrose. Mais on ne sait pas exactement comment.

De nombreux chercheurs essaient de comprendre les mécanismes de progression de cette fibrose avec l’espoir de trouver de nouvelles cibles thérapeutiques. C’est le cas de Fabiola Terzi et de son équipe de l’Inserm à l’hôpital Necker (Paris). «Par des études génétiques, nous avons identifié une protéine, la lipocaline, fabriquée par le rein. En comparant divers modèles de souris reproduisant une maladie rénale chronique, celles dont la lipocaline est surexprimée sont aussi celles dont les lésions rénales progressent le plus vite. De plus, chez les souris dépourvues de ce gène, la maladie n’évolue pas. C’est donc non seulement un marqueur de progression, mais aussi un de ses effecteurs, explique la chercheuse. Nous menons actuellement une étude sur plusieurs groupes de malades pour voir si le taux de lipocaline est prédictif de l’évolution de l’insuffisance rénale.» À long terme (premiers résultats dans un an), l’espoir est de développer un inhibiteur de la lipocaline pour freiner cette progression.

Progrès constants

«D’autres cibles potentielles sont étudiées, en particulier le TGF, une molécule pivot dans la formation de la fibrose. Mais les anticorps anti-TGF n’ont pas encore prouvé leur efficacité dans la fibrose rénale chez l’homme. On explore toutes les pistes», précise le Pr Pierre Ronco, dont l’unité de recherche (U702 Inserm-UPMC) travaille aussi à l’identification de biomarqueurs urinaires susceptibles de différencier les malades progresseurs, non progresseurs et régresseurs. Un outil: la recherche de variants génétiques sur de grandes cohortes de malades très bien caractérisés. Le «FGF23» est ainsi un autre marqueur récemment identifié qui intervient dans le métabolisme phosphocalcique. Son taux élevé est associé à une augmentation du risque cardio-vasculaire. Des inhibiteurs du FGF23 pourraient donc être intéressants.

Quant aux traitements de suppléance, les progrès sont constants en dialyse. En revanche, le rein, avec son architecture complexe faite d’une trentaine de types cellulaires différents, est un piètre candidat à la reconstitution in vitro. La greffe de reins animaux (xenogreffe) a été abandonnée par sécurité. «Reste le rein artificiel assez miniaturisé pour être porté en ceinture, mais qui ne devrait pas être disponible en France avant cinq à dix ans», estime le Pr Laville. Des équipes travaillent aussi à la conception de membranes de dialyse «bioartificielles». Quant à la greffe, c’est surtout la mise au point de traitements immunosuppressifs plus ciblés qui constituerait un réel progrès. (Le Figaro-03.01.2011.)

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