Traitement du psoriasis

*Psoriasis : l’inflammation dans la peau

Cette maladie inflammatoire chronique non contagieuse est mieux contrôlée par les traitements, mais reste malgré tout mystérieuse. 

«Vous avez la peau chatouilleuse…» C’est ainsi que le Pr Louis Dubertret (CHU Saint-Louis, Paris) explique le psoriasis à ses patients. Cette maladie inflammatoire chronique se manifeste par la présence sur la peau de plaques rouges d’étendue variable recouvertes de squames épaisses de peau morte. Elle évolue par poussées. Souvent difficile à vivre parce que voyante, elle s’accompagne une fois sur deux d’un prurit. Cette affection, non contagieuse, garde beaucoup de zones d’ombre même si on commence à mieux la comprendre.

Ainsi, tout récemment, des études, dont une française sur 1 500 malades, ont montré qu’on pouvait par la seule analyse statistique des symptômes et de l’évolution de la maladie séparer les malades en 6 groupes homogènes. «C’est une révolution», estime le Pr Dubertret, pour qui «il faut confirmer ces résultats et voir s’il n’y a pas 6 maladies distinctes avec des sensibilités différentes aux traitements».

«Réparation accélérée» 

Jusqu’ici, on pensait que le psoriasis, quelle que soit sa gravité, était une seule et même pathologie dont la «cible» était la peau. «La peau est un organe frontière en permanence agressé, qui répond par la mise en route d’un système de réparation de l’épiderme constitué de nombreux gènes. Chez les psoriasiques, cette réponse est exagérée parce que certains de ces gènes sont hyperréactifs, explique le dermatologue. L’épiderme se renouvelle trop vite. Les cellules qui le constituent, les kératinocytes, prolifèrent et ne peuvent plus se différencier complètement en couche cornée. La peau se met à peler, la barrière cutanée s’effondre, une réaction inflammatoire se développe et des globules blancs du système immunitaire, lymphocytes T et polynucléaires, s’infiltrent et attaquent la peau. Un cercle vicieux s’installe : la maladie s’autoentretient et devient chronique.»

Les poussées peuvent être provoquées par de multiples facteurs : grattage, choc, frottement, changement de saison, maladies infectieuses, médicaments bêtabloquants… Le stress joue un rôle majeur, «comme si à chaque signal de danger perçu par le cerveau, la barrière cutanée s’altérait, déclenchant ce processus de réparation accélérée».

Si le psoriasis en plaques est de loin le plus fréquent, la maladie peut aussi se présenter en nappes, en pustules ou en gouttes, se limiter aux ongles, aux paumes et à la plante des pieds, au cuir chevelu, couvrir largement le corps ou ne s’exprimer que par une petite lésion. Touchant de 2 à 3% de la population des pays développés, elle semble moins fréquente dans certaines régions, comme l’Afrique. Une prédisposition familiale existe dans 30% des cas.

Le psoriasis est une pathologie où le système immunitaire est fortement impliqué. «Même la peau saine des malades présente un état préinflammatoire. Dans les psoriasis étendus, l’inflammation est générale et l’examen sanguin montre que tout le système immunitaire est un peu emballé. La maladie ne se réduit donc pas à la peau, souligne le Pr Hervé Bachelez (hôpital Saint-Louis, Paris). Les psoriasis sévères sont souvent associés à l’obésité, à l’hypertension, au diabète de type II, peut-être aux maladies cardio-vasculaires, sans qu’on sache s’il s’agit d’une rencontre de prédispositions génétiques ou d’un effet du mode de vie de ces malades.» La maladie de Crohn, inflammation chronique digestive, est aussi plus fréquente. «Et 30% des malades ont également un rhumatisme psoriasique qui touche les extrémités ou les articulations centrales. Toutes ces associations conduisent certains à évoquer un trouble plus global», précise le Pr Jean-Paul Ortonne, chef du service de dermatologie au CHU de Nice.

Comment facteurs environnementaux et génétiques s’intriquent-ils ? «Une dizaine de localisations chromosomiques associées à la maladie ont été identifiées, sans qu’on connaisse encore le ou les gènes responsables ni leurs fonctions. Il existe aussi une association forte avec un gène du système immunitaire, HLA-Cw6», précise le Pr Bachelez.

UVA et UVB 

Du côté des traitements, l’arsenal actuel ne permet pas de soigner la maladie, seulement de la freiner. Dans les formes mineures à modérées, des crèmes dermocorticoïdes réduisent l’inflammation. D’autres, dérivées de la vitamine D ou de la vitamine A (rétinoïdes), régulent la prolifération et la différenciation cellulaire.

L’effet bénéfique des rayons ultraviolets est connu depuis longtemps. «Dans les psoriasis sévères, les UVA de la puvathérapie ont un peu fait place aux UVB sélectifs qui réduisent l’agressivité des lymphocytes T, et devraient peut-être intervenir plus tôt, avec les limites liées au risque de cancer cutané», précise le Pr Ortonne.

Ces formes sévères relèvent d’un traitement oral par rétinoïdes, voire par le méthotrexate ou la ciclosporine, deux immunosuppresseurs. Et au besoin des nouvelles thérapies biologiques développées depuis peu grâce à une meilleure connaissance des mécanismes moléculaires de la maladie.(Le Figaro-05.07.2010.)

*Trop peu de thérapies adaptées aux enfants 

 «Comme souvent en dermatologie pédiatrique, nous devons nous débrouiller avec les moyens du bord. C’est-à-dire avec des traitements contre le psoriasis évalués uniquement chez l’adulte, souvent considérés comme à risque, contre-indiqués ou dangereux chez l’enfant, pour lequel ils n’ont pas d’indications officielles. Nous les utilisons donc avec la plus extrême prudence, quand il n’y a pas d’autre recours.» Pour le Pr Jean-Philippe Lacour, spécialiste de dermatologie pédiatrique au CHU de Nice, la situation anormale qui a prévalu jusqu’à présent commence tout juste à évoluer : «Pour les biothérapies, dont quelques enfants psoriasiques peuvent bénéficier, nous avons enfin des essais spécifiques.»

Une évolution souhaitable, d’autant qu’à côté de formes communes à l’adulte et à l’enfant il existe aussi des formes spécifiques à ce dernier, comme le psoriasis du siège chez le nourrisson. Ou encore, chez l’enfant plus âgé, le psoriasis en gouttes, où de petites plaques apparaissent sur tout le corps, souvent après une angine à streptocoque, pour disparaître d’ordinaire en quelques semaines. Le psoriasis peut couvrir tout le corps ou être très localisé, extrémité des doigts ou ongles uniquement. Contrairement à l’adulte, il n’épargne pas le visage. «Souvent, les enfants nous sont adressés pour une dermite des couches ou un eczéma qui résistent, tant le psoriasis peut, chez eux, se confondre avec une autre maladie cutanée», précise le dermatologue.

Moins fréquent que chez l’adulte, le psoriasis toucherait 0,1% des enfants de 1 an et 0,7% des enfants avant 18 ans. Mais rien ne permet de prédire s’il persistera ou non à l’âge adulte. Chez 30% des adultes, la maladie a débuté avant 16 ans, et avant 10 ans pour 10% d’entre eux. Sa gravité est aussi variable que chez l’adulte. Le rhumatisme psoriasique, s’il reste rare, n’épargne pas les enfants et peut laisser des séquelles invalidantes.

Terrain génétique 

 

Il existe un «terrain» génétique de susceptibilité familiale. Infections, traumatismes cutanés, cicatrices, lésions de grattage peuvent favoriser l’apparition de plaques sur cette peau prédisposée, ou les entretenir. «L’allergie ne joue aucun rôle. Mais il existe une association préférentielle entre psoriasis et surpoids, comme chez l’adulte, ainsi qu’avec la maladie de Crohn, qui reste heureusement très rare», souligne le Pr Lacour.

En raison des risques, le traitement commence toujours chez l’enfant par la voie cutanée, avec souvent les dérivés de la vitamine D et, pour le confort, des pommades émollientes. Les dermocorticoïdes sont prescrits pendant les poussées, en cures dosées selon la sévérité et l’âge. La photothérapie par UV est utilisée avec beaucoup de prudence pour préserver la peau. Prudence aussi dans les formes croûteuses avec les rétinoïdes, même si la réduction des doses a diminué leur effet freinateur sur la croissance. Dans les formes graves, les médecins hospitaliers peuvent décider de recourir au méthotrexate ou à la ciclosporine et, depuis un an, en dernière ligne à un anti-TNF, l’étanercept, seule biothérapie autorisée chez l’enfant s’il a plus de 8 ans.

Encore timides, des programmes d’éducation thérapeutique tentent d’améliorer la prise en charge de ces formes chroniques qui altèrent beaucoup la qualité de vie des enfants, auxquels les cures thermales peuvent aussi, à tout le moins, offrir un peu de répit.(Le Figaro-05.07.2010.)

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* Traitement du psoriasis

Le laser Excimer, une innovation technologique.

La demande des patients pour des microanomalies cutanées, relevant plus du domaine de la dermatologie esthétique que de la dermatologie classique, est en nette évolution.

Elle souligne à quel point la peau est vécue comme l’organe de la qualité de la vie. Il serait paradoxal que les médecins ne s’intéressent pas à cet aspect, à une époque où l’évolution des traitements tient de plus en plus compte non seulement de l’efficacité mais aussi de la qualité de vie. Parmi ces affections dermatologiques fréquentes et esthétiquement affligeantes, le vitiligo et le psoriasis ont pris une place importante dans la demande des soins en dermatologie. Si environ 3% de la population en souffre, les méthodes thérapeutiques actuelles ont montré leurs limites car les données étiologiques (causes) demeurent encore obscures. Le préjudice esthétique qu’entraînent ces maladies dermatologiques est à l’origine d’une altération importante de la qualité de vie.

Même si pour le psoriasis, l’avènement de nouvelles thérapeutiques très prometteuses, en l’occurrence la thérapie génique (biothérapie), l’accessibilité à ce genre de traitement très couteux (1500 euros par an) reste limitée à certains cas ; les autres traitements disponibles (vitamine A acide, dérivés de la vitamine D, dermocorticoïdes, immunosuppresseurs, photothérapie…) demeurent parfois insatisfaisants chez un grand nombre de malades. Les cures thermales recommandées ou encore les bienfaits de la mer Caspienne (Turquie) ne sont pas à ce jour scientifiquement reconnues. Quant au vitiligo, très connu depuis la nuit des temps puisqu’il est mentionné sur le papyrus d’Ebers, 2500 ans av J.- C., il peut survenir à n’importe quel âge de la vie, sans distinction de race. On estime qu’environ 2% de la population est touchée dans le monde.

Le risque de transmission héréditaire est évalué à 30%. Dès sa manifestation, la dépigmentation se généralise secondairement et insidieusement avec une disparition progressive des mélanocytes (cellules responsables de la pigmentation de la peau) et des poils. Dans notre pays, avec la mosaïque de couleurs de peau et une dominance mate, les premières taches blanches sont rapidement visibles à cause du soleil. L’arsenal thérapeutique vient de s’étoffer avec l’introduction en Algérie, après la greffe mélanocytaire par le docteur Messaoud Nacer Kamel, installé à Oran, du laser Excimer, qui représente la dernière innovation technologique pour le traitement du psoriasis et du vitiligo.

Par sa sélectivité et son effet propigmentant et immunosuppresseur, ce laser constitue une alternative thérapeutique intéressante. Plusieurs études ont montré son intérêt dans le traitement du vitiligo : deux à trois séances hebdomadaires sur une durée d’un à six mois sont réalisées. Le nombre de plaques présentant une repigmentation à la fin du traitement a été excellent (de 79 à 100%), au niveau du visage, du cou et le décolleté, dans plusieurs études publiées dans des revues dermatologiques de renom. Ces zones, dites UV sensibles, obtiennent les meilleurs résultats dans le traitement du vitiligo. Le recours au laser Excimer au lieu d’une lampe UVB classique(TL01) offre les avantages d’une bonne pénétration de cette longueur d’onde jusqu’aux mélanocytes « survivants » avec en plus un débit de photons réglable et plus intense.

Enfin, l’utilisation d’une fibre optique couplée à une pièce à main permet d’appliquer très précisément le traitement aux seules zones dépigmentées. La lumière du laser Excimer est un faisceau produit par un mélange d’un gaz rare et d’un halogène. Dans le cas du laser émettant à 308 nm, il s’agit du xénon et du chlore. L’adoption d’une attitude moins fataliste vis-vis du vitiligo pourrait surtout relever d’une plus grande attention portée en général aux altérations dites « purement esthétiques » de la peau. De ce point de vue, la prise en considération des patients de type foncé comme les Algériens est essentielle, car le vitiligo entraîne chez eux plus de retentissement psychosocial et d’altération de la qualité de la vie.

« L’avènement du laser en dermatologie ne cesse de révolutionner les habitudes therapeutiques des dermatologues. La place de l’esthétique ne cesse de croitre, la dermatologie conventionnelle ne doit pas être négligée. L’Algérie ne doit pas succomber au tapage médiatique louant les bienfaits illusoires de certains traitements. Si la société occidentale est basée sur la consommation et sur le normatif, notre première préoccupation en Algérie doit être régie par des normes éthiques et déontologiques à la hauteur des moyens dont nous disposons, loin des pressions commerciales venues d’ailleurs », affirme le Dr Kamel Messaoud Nacer. En attendant la découverte des origines réelles de beaucoup d’affections dermatologiques, dont le vitiligo et le psoriasis, le qualificatif de psychosomatique est souvent galvaudé par les dermatologues. (El Watan-03.01.2010.)

***La médecine algérienne, notamment la chirurgie et la dermatologie, sera à l’honneur lors du 30ème Congrès de la société américaine des lasers utilisés en médecine (ASLMS). Ce congrès, qui aura lieu du 14 au 18 avril 2010 en Arizona (USA), va rassembler quelque 2400 experts venus des cinq continents. Les travaux de ces cinq jours traiteront des nouvelles découvertes dans le traitement de pointe dans toutes les spécialités de médecine qui font appel à l’utilisation du laser. Cette rencontre médicale, qui aura pour cadre la ville de l’Arizona, verra la participation, pour la quatrième année consécutive, de l’Algérie. Elle sera représentée par le dermatologue et spécialiste Dr Kamel Messaoud Nacer. Son intervention, a-t-il indiqué, sera axée sur le traitement des malformations vasculaires avec l’utilisation d’un nouveau type de laser et ses effets sur les problèmes de dermatologie. Selon le spécialiste installé à Oran, l’un des pionniers à avoir introduit le laser dans le traitement de la peau, « l’engouement croissant pour le traitement des pathologies médicales et chirurgicales par le laser a connu un virage décisif par l’utilisation de cet outil à des fins esthétiques et chirurgicales, cela, dès le début des années 90 ». Ces techniques, a-t-il indiqué, ne cessent d’évoluer pour s’élargir vers de nouvelles applications dans le domaine de la santé, surtout pour le traitement des cancers. (El Watan-03.01.2010.)